La lutte contre la fraude en assurances

Durée : 8 heures de formation

Recyclage : 8 points Assurances / 8 heures - IEA-IAE n° 1370

Chaque année, la fraude coûte au secteur belge de l’assurance des centaines de millions d’euros. Selon les estimations, 5 à 10% des indemnités versées dans le cadre de règlement de sinistres non-vie sont estimées comme indues et une partie très limitée de ces fraudes sont décelées. Les fraudeurs font preuve de plus en plus d’inventivité.

Le secteur de l’assurance met en place de nombreux outils dans le but d’intensifier la lutte contre la fraude organisée. La récente création de la banque de données sinistres n’en est qu’un exemple.

Déterminée comme priorité, la lutte contre la fraude est l’affaire de tous et les gestionnaires sinistres sont concernés au premier plan. Ils jouent en effet un rôle primordial dans la détection des dossiers suspicieux et leur collaboration avec les inspecteurs est essentielle.

Objectifs généraux :

A l’issue de la formation, les participants disposeront des connaissances nécessaires en matière de fraude à l’assurance pour les appliquer dans la gestion de leur dossier.

Ils seront tout particulièrement sensibilisés à leur rôle en matière de détection de la fraude en assurances. Ils sauront collaborer efficacement dans le cadre de l’inspection pour régler au mieux les sinistres.

Objectifs spécifiques :

Les participants sauront reconnaître un sinistre jugé suspect en matière de fraude et seront capables de gérer de tels sinistres, de l’analyse de la déclaration sinistre jusqu’à la clôture du dossier.

En matière de détection, les participants

• Seront capables de reconnaitre les principaux clignotants ;
• seront sensibilisés aux principales techniques de fraude en assurances ;
• comprendront certains outils de lutte contre la fraude.

Ils sauront comment valoriser ces connaissances en adoptant les bons réflexes professionnels. Les échanges d’expériences et la résolution des cas pratiques aideront les participants à se poser les bonnes questions et à adopter une attitude pro-active en matière de détection de dossier frauduleux.

Lorsque le dossier nécessite l’intervention d’un inspecteur anti-fraude, la collaboration avec le gestionnaire est primordiale. La formation permettra aux participants de comprendre la méthodologie d’investigation et de connaître les limites de celle-ci. Ils sauront quelles sont les informations primordiales à échanger dans ce cadre et comment accompagner au mieux l’inspecteur.

Ils sauront enfin comment finaliser la gestion de tels dossiers et appliquer d’éventuelles sanctions.

Cette formation s’adresse à tout collaborateur d’entreprises d’assurance ayant un rôle à jouer en matière de lutte contre la fraude et plus précisément en matière de détection, dont notamment :

• gestionnaires expérimentés au sein de services sinistre IARD des entreprises d’assurances souhaitant disposer d’une connaissance approfondie de la gestion de dossier fraude ;
• membres des cellules fraude au sein des entreprises d’assurance ;
• inspecteurs d’assurance souhaitant remplir des missions en matière de détection fraude.

Les aspects relatifs à la législation antiblanchiment ne sont pas abordés.

Contenu :

PARTIE 1 : PRINCIPES DE LA DETECTION ET DE L’INSPECTION FRAUDE (4h)

1.1 Détection fraude

• Clignotants et scénarios fraude qui existent pour tous les produits
• Databases utiles
  • Expliquer le but du fichier RSR et la base de données sinistres
  • Expliquer Claims 360 (Informex)
  • Expliquer la plateforme IVO (Informex - pertes totales)
  • Usage de google maps, streetview
• Expliquer l’existence et le fonctionnement d’outils utiles en matière de détection de la fraude (SHIFT, Friss, plan 3D, détection mensonge par téléphone)
• Lien avec la convention RDR
• Base légale de la lutte contre la fraude

1.2. Enquete Fraude 

MISSION DE L’INSPECTEUR (desk, sur terrain)

• Pourquoi missionner un inspecteur et comment le faire (tenant compte de la loi Détective privé actuelle)
• En quoi consiste précisément la mission de l’inspecteur ?
• Que fait l’inspecteur à partir du moment où il reçoit la mission ?
  • Transmission des pièces autorisées
  • Préparer le dossier
  • Techniques d’enquête
  • Observations/filatures/enquêtes de voisinage
  • Collaboration avec l’expert, huissier, confrère, commune, cadastre
  • Finaliser l’enquête

RAPPORT

• Rapport intermédiaire ou rapport final ?
• Rédaction du rapport (pas d’abréviations, lisible pour tout le monde, pas d’a priori, doit être neutre et ne comporter que des données vérifiables)
• Le partage du rapport et avertissement au parquet

1.3 Cas pratiques

En fin de première partie, les participants répartis en sous-groupes recevront des cas pratiques à résoudre pour la seconde session.

Ils appliqueront les notions vues et partageront ensuite le fruit de leurs réflexions. Ces cas porteront sur les branches Auto, Incendie, responsabilité et Accident du travail.

PARTIE 2 : ANALYSE DES CAS PRATIQUES ET PARTAGE DES CONNAISSANCES (4h)

• Mise en commun des travaux réalisés en sous-groupes.
• Echanges de points de vue et d’expériences en matière d’inspection et de gestion de sinistres fraude.

Méthodologie : 

Résolument pratique, cette formation alterne apports didactiques, échanges d’expériences et résolution de cas pratiques. Les formateurs aux profils complémentaires partageront avec les participants leur connaissance du terrain et leurs expériences respectives.

Une participation active des participants est indispensable pour suivre utilement cette formation :

• Ils auront accès au module e-learning développé par la commission technique Fraude de Assuralia et seront invités à le parcourir avant la formation.
• Les formateurs leur demanderont d’appliquer les informations données à travers l’analyse et la résolution de cas pratiques à réaliser en sous-groupes pour la seconde partie de la formation.